脑梗患者静脉溶栓 22 星期后，症状加重了！

脑薨之中是而今避免居民生还和致残的首位传染病，而水肿持续性脑薨之中占到比高远超 80% 左右莫。

近年来，随着水肿持续性脑薨之中腹腔溶栓技术的推广，更为多的病患赢取及时的住院治疗。然而腹腔溶栓后的后期神经细胞功能持续性恶简化，严重威胁了病患的受益赴援。

病患，男持续性，45 岁，因「突发左方肢体不得不 1 同一时间」急诊急诊。

查体：

神志清晰，言语欠通晓，上部眼睑等大等圆，眼睑直径 3.0 mm，对光反射灵敏，上部楞纹平面，左方鼻唇沟略有青绿色，伸舌偏左。

左方上下肢肌力 3 级，左边上下肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，左方临床王以阳持续性。NIHSS 6 分。

急诊尸首 CT 平扫未曾相比极其。急诊 CTA+CTP 健康检查谨左边小脑之中颈动脉及左方小脑年前颈动脉重度狭小，左方小脑之中颈动脉之中度狭小，左边小脑之中颈动脉供血一区水肿持续性洗涤并代偿状态。

急诊为由国际标准副作用阿替普酶腹腔溶栓，溶栓后 50 分钟病患病王以完全缓解。然而在溶栓 22 同一时间后，病患再次显现出左方肢不得不，且病王以较溶栓年前很重。NIHSS 10 分。

复查尸首 CTA+CTP 健康检查谨左边小脑之中颈动脉 M1 段并行，左边小脑之中颈动脉供血一区水肿持续性忽略。

查尸首放射谨左边楞眶外边、左边基底节一区急持续性脑梗死。

既往我们将脑薨之中病患的神经细胞功能持续性肥大病王以在复发 6 同一时间到 1 月内呈现成效半圆形的很重观念为成效持续性脑薨之中（progressive stroke，PS）。

而目年前在国内外的研究成果和另据之中，采用的之外观念包括后期神经细胞功能持续性恶简化（early neurological deterioration，END）、成效持续性民族运动功能持续性肥大（progressive motor deficits，PMD）、后期复发持续性水肿持续性薨之中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

早先几年，以后期神经细胞功能持续性恶简化（END 为观念代替成效持续性脑薨之中颇为多见 [1]。

针对腹腔溶栓后显现出的 END 的之外研究成果之中，END 的时间窗的观念并不并存，从 24 同一时间内、48 同一时间内、72 同一时间内、5 天内、7 天内等等。

目年前大多研究成果均采用美国国立卫生研究成果院薨之中指标（NIHSS）透过审计，将脑梗死经腹腔溶栓后 24 同一时间内 NIHSS 评级较基线增加 ≥ 4 分观念为腹腔溶栓后 END。

然而这样观念并非并存国际标准，也依赖于一定的显然：

对 NIHSS 评级较低的轻改进型薨之中审计显然依赖于缺失。

极少依靠神经细胞功能持续性肥大以往的审计观念 END，过分了对 END 的传染病的分类。

诊断之中腹腔溶栓后超出 24 同一时间显现出的成效持续性脑薨之中并不少见。

因此，对于 END 必须更为为得心应手简化的观念，仍只需进一步结合诊断透过研究成果。

避免腹腔溶栓后 END 的传染病主要包括病王以持续性颅内出血、恶持续性心肌梗死、后期复发持续性水肿持续性脑薨之中、后期痫持续性发烧、后期的并发症等，其之中病王以持续性颅内出血、恶持续性心肌梗死作为腹腔溶栓后 END 再次发生的最直接原因，是以往研究成果较多的两种传染病。

目年前，仍有左右 1/2～2/3 的 END 不能确实其传染病（unexplained END，uEND）。虽然多年来，国内外针对 uEND 透过了大量研究成果，并指出了各种假设，但是其复发前提至今仍不确实。

uEND 的一些显然复发前提：

1. 原发臀部颈动脉水肿持续性的蔓延成效，侧支循环衰竭 [2]；

2. 瘀血动力学失常 [3]，如眼压的变异、低洗涤等原因；

3. 血小板的激活，血小板聚集通过多种前提在水肿持续性脑薨之中的临床生理现实生活之中起着至关重要的作用 [4]；

4. 兴奋持续性的神经细胞毒持续性，被相信与水肿持续性脑薨之中后一系列临床生理忽略都和 [5]；

5. 坏死的级联加成显然在 END 的再次发生之中起到最终的作用，但具体前提仍不确实，显然与局部水肿高热致使的神经细胞毒持续性有关。

1. 分子生物；也

近年来，有许多分子生物；也被另据与急持续性水肿持续性薨之中病患的 END 较强不确定持续性或可以作为 END 的预期高效赴援。这些考量几乎囊括了目年前可以检验的所有高效赴援，包括肝脏、尿液、膀胱等。

在一项 Meta 分析研究成果之中，对于 END 的生物科学；也分为代谢高效赴援、坏死和兴奋持续性高效赴援、凝血和肝脏学高效赴援透过了归纳分析。

结果是皮质醇、糖简化血红蛋白、脂质、总胆、三酯、甲醛、白蛋白、血浆和膀胱谷氨酸盐、同改进型胺基酸、白细胞、超敏 C 加成蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白等都与 END 较强不确定持续性 [6]。

然而，其之中许多预期考量似乎不可靠，因此在诊断之中的系统设计有限。而且各研究成果之间缺乏一致持续性，这显然凸显了研究成果的设计、参与者群体、研究成果资格国际标准以及极为重要的观念国际标准的差异。

因此，仍必须大样本的 RCT 研究成果去确实显然的 END 预期高效赴援。

2. MRI忽略

通过MRI的后期忽略可以预计 END 的再次发生。

1. 穿支颈动脉粥样硬简化病病患之中再次发生 END 的%更为好，累及放射更为以侧边和纹状体一周围的小脑皮质下梗死较多显现出后期的民族运动功能持续性肥大恶简化[7]。

其前提推断出为侧边改进型梗死易累及小脑皮质脊髓束，因而显现出民族运动功能持续性肥大病王以成效。

2. 内分水岭梗死往往看作较高 END 的再次发生赴援，多表现为多发持续性梗死，且通常伴有严重的大颈动脉狭小，瘀血动力学失常显然是其极少限于的复发前提[7]。

3. 梗死本体一周围大于 80 ml。本体梗死一周围较多与 END 都和，显然是较多的梗死更为易显现出恶持续性心肌梗死，心肌梗死压迫正常的脑组织从而显现出神经细胞功能持续性的恶简化。

4. 责任毛细血管在放射 Flair 像上外侧裂的远端高信号毛细血管王以（HVS）与 END 的再次发生较强不确定持续性，推断出其显然是依赖于较多的水肿负债累累 [8]。

由于目年前对于 END 的观念的相同以及引发 END 的传染病的相同， 其治疗法并没有并存的指南或建言。

1. 根据 END 相同的传染病，选择有针对持续性的治疗法预防措施，才能有效的阻止 END 的进一步成效。

2. 针对不能确实传染病的 END，为由抑止血小板聚集类固醇、降脂调斑类固醇、抑止凝类固醇、必要控制眼压、改善低洗涤等显然都依赖于一定的。

如在简介的《替罗非高年级在颈动脉粥样硬简化持续性脑毛细血管传染病之中的诊断系统设计专家学者歧见》之中：

中选针对小颈动脉并行改进型的成效持续性薨之中病患，使用替罗非高年级 0.4ug/（kg·min）腹腔十二指肠 30 min，然后年终腹腔十二指肠 0.1ug/（kg·min）维持至少 24 h 是必要的（IIb 级中选，B 级论据）；

而对于复发时间属于溶栓时间窗内的急持续性水肿持续性薨之中病患，使用替罗非高年级作为腹腔溶栓的辅助治疗法是必要的（IIb 级中选，C 级论据）[9]。

END 的再次发生将严重威胁急持续性水肿持续性脑薨之中病患预后，而目年前针对 END 观念仍只需更为为得心应手简化，对于 END 危险考量和复发前提仍必须更为多的研究成果去确实，从而提年前筛选出容易显现出 END 的高危老年人。

当接踵而来 END 时，治疗法方案只需根据相同的传染病制订。

所写：苏州大学附属第一所医院神经细胞内科 方琪 曹志勇 锐玛姬 章璐璐 李坦 丁冬雾

参考文献

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 成效持续性薨之中的神经细胞MRI预期考量[J]. 国际脑毛细血管病周报, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 之近现代薨之中学会, 之近现代薨之中学会神经细胞施加压力分会, 之中华预防医学会薨之中预防与控制专业委员会施加压力学组. 替罗非高年级在颈动脉粥样硬简化持续性脑毛细血管传染病之中的诊断系统设计专家学者歧见 [J]. 之近现代薨之中周报, 2019, 14(10): 1034-1044.